가장 낮습니다 — 글자를 눈으로만 읽습니다. 흐린 스캔본이나 작은 글씨는 그대로 어긋납니다.
ChatGPT 5.7배 · Claude 3.9배 · Gemini 0.8배
값은 PDF 와 비슷한데 정확도만 떨어집니다
고를 까닭이 없습니다PDF 가 같은 값에 더 정확합니다
값으로 고를 일이 아닙니다 — 가장 싼 조합과 가장 비싼 조합이 36배지만,
매달 별지 고시 11건을 통째로 넣어도 한 해 117 ~ 4,160원입니다.
조건 한 줄을 잘못 읽어 삭감이 나면 그보다 수백 배입니다.
Gemini 는 쪽당 값이 고정이라 500쪽짜리 급여기준집을 통째로 올려도 220원입니다 — 한 번에 1,000쪽까지 들어갑니다.
받은 그대로면 PDF, 옮겨 둘 수 있으면 MD.
값이 아니라 정확도가 고르는 잣대입니다.
1부 · 문답 ① 이상지질혈증
같은 질문, 세 회사
Q
아토르바스타틴, 페노피브레이트, 오마코연질캡슐 세 가지를 동시에 처방하면 건강보험 급여로 인정되나요?
ClaudeOpus 5
3제 급여 청구 불가
「세 번째 약제(통상 오마코)가 조정 대상」 「인정되는 조합은 스타틴+피브레이트 또는 스타틴+오마코」 → 병용 말고 교체(switch) 하고 사유를 특정내역에
ChatGPT5.6 Sol
3제 급여 청구 불가
「LDL-C 작용 약제 1종과 TG 작용 약제 1종만 인정」 「페노피브레이트와 오마코를 함께 급여 청구할 수는 없습니다」 → 「청구 가능」한 조건은 알려 주지 않음
GeminiPro Deep Think
3제 급여 청구 불가
「중성지방 저하제 중복으로 인한 삭감」 「TG 강하제 2가지 중 1가지는 반드시 100/100으로 코드를 분리하여 처방하셔야 삭감을 피할 수 있습니다」
검증 — 셋 다 「3제 급여 청구 불가」로 맞았습니다. 갈린 것은 「그러면 어떻게 청구하라」입니다
Gemini가 가장 정답에 가깝습니다 — TG 강하제 1종을 100/100으로 분리하면 조건부로 청구할 수 있습니다. 방법은 맞습니다.
다만 그것이 되는 상병은 혼합성 고지혈증(E78.2)뿐인데, 그 조건이 빠졌습니다. E78.5에서 그대로 따르면 조정됩니다.
1부 · 문답 ① 이상지질혈증
그러면 100/100으로는 되나요
Q
혼합성 고지혈증(E78.2)에서 2제 급여(아토르바스타틴·페노피브레이트)를 포함해
오마코연질캡슐을 전액본인부담(100/100)으로 처방할 수는 있나요?
ClaudeOpus 5
가능
100/100이 되는 자리를 표로 갈라 줬습니다
허가 내 + 급여기준 내요양급여
허가 내 + 급여기준 초과100/100 가능
허가 초과(off-label)100/100도 불가
ChatGPT5.6 Sol
가능
「네. 원칙적으로는 가능합니다」 스타틴 급여 · 피브레이트 급여 · 오마코 100/100 → 조건: 수치·위험요인 기록 · 허가범위 내 · 표기 구분
오젬픽은 설폰요소제·메트포르민 외의 어떤 경구 당뇨병용제와도 병용할 수 없습니다.
급여로 내든 100/100으로 내든 요양급여기준 위반입니다.
→ Claude 두 줄 다 오답 · Gemini 뒷줄 오답 · ChatGPT가 급여기준에 가장 가까웠습니다
근거: 보건복지부 고시 제2026-24호(약제) · 2026-02-01 시행
1부 · 답변 결과 분석
결론 말고 나머지를 봅니다
무엇을 보나 3제 병용 질문 · 오젬픽 + SGLT-2억제제 질문 — 둘만 채점했습니다
Claude Opus 5
ChatGPT 5.6 Sol
Gemini Deep Think
결론 두 질문 모두
불인정
불인정
불인정
근거의 출처
언론 기사
심평원 자료
출처 표시 없음
고시번호 · 시행일
시점만
없음
없음
청구할 길을 냈나3제 질문
교체(switch) 3제는 포기하는 길
내지 않음 「청구할 수 없습니다」에서 멈춤
냈습니다 100/100 분리 — 방법은 맞음 상병 조건(E78.2) 빠짐
틀린 청구 방법을 권했나
예 오젬픽 질문에서 SGLT-2억제제를 100/100
아니오
예 오젬픽 질문에서 SGLT-2억제제를 100/100
모른다고 말했나
아니오
예
아니오
2부 · 그냥 물으면 왜 틀리는가
틀리는 방식은 세 가지입니다
🧾
없는 근거를 만든다
그럴듯한 고시번호를 대는데 그 조항이 실제로는 없습니다.
📖
있는 근거를 잘못 읽는다
오늘 보신 경우입니다. 옮겨 적기는 맞는데 판정에 쓰지 못합니다.
🕰
지난 기준을 최신인 양 말한다
가장 흔하고, 가장 안 보입니다.
심사가 특히 위험한 까닭 답이 그럴듯하고, 틀려도 두 달 뒤에야 압니다.
그리고 이것 Claude는 길게 쓰다 모순이 드러났고, Gemini는 짧고 매끄러워 실마리가 없었습니다. 틀린 답이 깔끔할수록 잡기 어렵습니다.
3부 · 챗 기반
심사 질문의 네 요소
01
역할
「심사기준을 다루는 실무자」 임상 지침이 아니라 급여기준으로 답하게 만듭니다.
02
사실
상병 · 약제 · 용량 · 청구구분 이게 빠지면 일반론이 옵니다.
03
근거 범위
「붙인 고시 안에서만」 범위를 안 주면 기억으로 답합니다.
04
판단 위임
「없으면 모른다고」 이 한 줄이 빈칸을 메우는 버릇을 막습니다.
셋이 함께 틀린 자리가 바로 여기였습니다 — 고시 원문을 스스로 옮겨 적고도
판정에는 쓰지 않았고(03 근거 범위), 모른다고 물러서지도 않았습니다(04 판단 위임).
3부 · 챗 기반
같은 질문, 다르게 묻기
✕ 맡기는 질문 판단을 AI 에게 넘깁니다
혼합성 고지혈증(E78.2) 환자에게 스타틴 없이 페노피브레이트와 오마코연질캡슐 두 가지만 처방하면 건강보험 급여로 인정되나요?
→ 「둘 다 TG 치료제라 중복이므로 불인정」 근거 없음 · 시행일 없음 · 단정
✓ 정해 주는 질문 근거와 한계를 내가 긋습니다
[역할] 당신은 건강보험 심사기준을 다루는 실무자입니다. [사실] 상병 E78.2, 처방은 페노피브레이트 160mg과 오마코연질캡슐 2g, 스타틴 없음, 전부 급여 청구 예정입니다. [근거 범위] 붙인 고시 원문 안에서만 답하십시오. [판단 위임] 근거가 없으면 모른다고 하십시오. 인용한 조항의 번호와 시행일을 밝히십시오.
→ 근거 조항을 대고, 없으면 비워 둡니다
AI 는 빈칸을 비워 두지 않습니다 — 한계를 긋지 않으면 기억으로 메웁니다.
그래서 무엇을 근거로 삼을지, 그 근거가 없으면 어떻게 할지까지 질문이 정해 주어야 합니다. 바꾼 것은 질문 하나뿐 — 모델도 자료도 그대로입니다.
3부 · 챗 기반
근거는 내가 줍니다
기억에 기대게 두지 마십시오. 고시를 붙여 놓고 물으면 답이 달라집니다.
📄 [일반원칙] 고지혈증치료제 — 고시 제2014-34호.pdf
📄 오메가-3-산 에틸에스테르90 경구제 급여기준.pdf
붙여 놓고 → 「붙인 문서 안에서만 답하십시오」
어디서 구하나
심평원 요양기준정보 · 복지부 고시 공고. PDF로 내려받아 그대로 붙이십시오.
왜 PDF인가
특정 회사 문서 형식은 나중에 안 열릴 수 있습니다. PDF가 가장 오래갑니다.
3부 · 챗 기반
그대로 복사해 쓰실 세 줄
1근거가 없으면 모른다고 하십시오. 지어내지 마십시오.
2인용은 원문 그대로 옮기고, 요약하지 마십시오.
3인용한 조항의 고시번호와 시행일을 함께 적으십시오.
답을 받은 뒤에 하는 질문
· 이 근거의 시행일은 언제입니까 · 반대 근거는 없습니까 · 이 답이 틀릴 수 있는 경우는 무엇입니까
챗으로 하면 안 되는 일
· 최종 판정을 맡기는 것 · 이 답을 단독 근거로 청구하는 것
4부 · 프로젝트 기반
어제 알려 준 걸 오늘 또 설명합니다
✕ 챗
· 매번 처음부터 상황을 설명 · 고시를 매번 다시 첨부 · 답변 형식이 매번 다름 · 어제 잡아 준 잘못을 오늘 또 저지름
✓ 프로젝트
· 지식 — 고시·지침·사례를 한 번 얹어 둔다 · 지시 — 답변 규칙을 한 번 적어 둔다 · 반복 — 질문만 던지면 같은 형식으로 나온다
프로젝트 = 지식 + 지시 + 반복
4부 · 만드는 법
코드 한 줄 없이 심사 도구를 만들었습니다
진료실에서 쓰는 「보험급여 심사 답변 도우미」를 프로젝트로 만든 과정입니다.
웹 개발도, 프로그래밍도 배우지 않았습니다. 한 일은 폴더를 연결하고, 평소 말로 부탁한 것뿐입니다.
심사지침 2026년 7월판 3권 → 조항 1,985개 · 고시·공고 420건
파란 막대 = 예시 질문에서 실제로 답변 근거가 된 조항
0번의 대화Conversations
0시간 이내Build time
0줄, 직접 쓴 코드Hand-written code
4부 · 만드는 법
화면에서 손대는 곳은 네 군데뿐입니다
프로젝트 화면 예시
보험심사 자료실
프로젝트 지식 · 연결한 폴더
📁 보험심사2016자료실
📄 심사지침 1부 · 2부 · 3부 (PDF)
프로젝트 지침
당신은 보험 심사 전문가입니다. 작업 폴더 내의 자료를 검토해서 답변해 주세요.
단, 근거가 없는 경우에는 모른다고 하고, 없는 근거를 만들어 내지는 마세요. 반드시 출처를 언급해야 합니다.
혈액 투석 환자에서 C형 간염검사가 급여가 되나요?↑
STEP 1 / 4
① 프로젝트를 하나 만든다
내가이름 짓기 — 「보험심사 자료실」
AI가이 방에서만 쓸 자료·규칙을 기억
② 자료 폴더를 연결한다
내가내 컴퓨터 폴더 선택 — 두 번이면 끝
AI가PDF 3권을 열어 조항 단위로 판독
③ 지침을 한 문단 적는다
내가평소 말로 5줄 — 여기가 핵심
AI가모든 답변에 이 규칙을 적용
④ 평소 말로 물어본다
내가진료실에서 쓰는 문장 그대로
AI가조항 검색 → 근거와 함께 답변
4부 · 만드는 법
질문을 넣으면, 근거와 함께 답이 나옵니다
보험급여 심사 답변 도우미
질문을 입력하세요
STEP 01
질의 해석
STEP 02
0 개 조항 검색
STEP 03
0 건 근거 대조
인정
혈액투석을 받는 만성 신부전증 환자는 C형간염항체 검사의 급여대상에 명시적으로 포함됩니다.
「C형간염항체 검사의 급여기준」 급여대상 다.항에 그대로 적혀 있습니다. 별도의 예외 절차 없이 급여로 청구할 수 있습니다.
누르면 실제 동작 순서대로 진행됩니다
근거 1 · 1부 일반사항·검사료 p.269
C형간염항체 검사의 급여기준
다. 혈액종양 환자와 혈액투석을 받는 만성 신부전증 환자 등 잦은 수혈로 인해 C형간염 감염의 위험이 있다고 판단되는 경우
고시 제2024-222호 · ’24.12.1. 시행
근거 2 · 1부 일반사항·검사료 p.269
동일 목적 검사의 중복 제한
누700마·누700바·누701아는 동일 목적의 검사이므로 동일 입원기간 중 중복검사는 인정하지 아니함.
고시 제2024-222호
확인되지 않은 사항
검사 주기 규정은 없습니다
6개월마다·연 1회 같은 정기 선별검사 간격을 정한 조항은 자료에서 찾을 수 없었습니다. 지어내지 않고 그대로 표시합니다.
4부 · 만드는 법
AI가 지어내지 않도록 붙잡아 둔 것
방금 보신 답변은 네 단계를 거쳐 나왔습니다. 인터넷을 뒤지지 않고 내 폴더의 심사지침 원문만 봅니다.
STEP 01
질문
진료실에서 쓰는 말 그대로 입력합니다.
STEP 02
0개 조항 검색
내 폴더의 심사지침 전체를 훑습니다.
STEP 03
0건 근거 대조
가장 가까운 조항의 원문만 추려 맞춰 봅니다.
STEP 04
판정
결론 · 유의사항 · 근거 원문을 함께 보여 줍니다.
출처 없는 답은 나오지 않습니다
답변마다 몇 부 몇 페이지의 어느 조항을 썼는지 표시되고, 펼치면 원문이 그대로 나옵니다. 직접 확인할 수 있습니다.
모르면 “근거 불충분”
자료에 없는 내용은 그럴듯하게 지어내는 대신 근거가 없다고 표시합니다. 검사 주기처럼 규정이 없는 항목은 “확인되지 않음”으로 남습니다.
대신 판단해 주지는 않습니다
참고 의견이며 실제 심사 결과와 다를 수 있습니다. 약제 부문은 자료집이 별책이라 아직 넣지 않았습니다. 최종 판단은 사람이 합니다.
“질문을 넣으면 자료를 찾아 답해 주는 페이지로 만들어 줘.” — 검색 기능이 들어간 웹페이지가 완성됩니다.
대화 4다듬기
“이름을 바꿔 줘.” — 이후로도 말로 고칩니다. 고칠 때마다 링크는 그대로입니다.
응용 01
나만의 보험심사 질문 챗봇
오늘 보신 그것 — 내 자료만 보고 근거와 함께 답하는 창구
응용 02
삭감 사례 정리
심사조정 내역을 기준별로 묶고 재발 방지 포인트 도출
응용 03
단톡방 Q&A 요약
쏟아지는 청구 질문을 주제별로 정리하고 근거 확인
프로젝트 하나가 곧 도구 하나입니다.
지식과 지시를 한 번 얹어 두면 그 방에서는 언제나 같은 형식으로 답이 나옵니다.
일이 바뀌면 방을 새로 만들면 됩니다.
매번 처음부터 설명할 일이 없습니다.
5부 · 근거기반 심사도구의 조건
역할을 쪼갭니다
한 모델이 인식과 판정을 함께 하면, 인식이 무너질 때 판정도 같이 끌려 내려갑니다.
①인식AI자연어 → 성분코드 · 상병코드 · 기간여기가 틀리면 뒤가 다 틀립니다
②근거코드고시 원문 찾아오기인용만 · 해석은 시키지 않습니다
③판정심사룰기준표 대조AI가 손대지 못합니다
④문장코드정해진 틀에 채우기어투만 맡깁니다
오늘 보신 오답은 ②와 ③이 한 덩어리라서 생겼습니다.
고시 표를 옮겨 적어 놓고도, 판정할 때 그 표를 보지 않았습니다. ② 근거는 찾아 오기만 — 해석까지 맡기면 없는 조항을 지어냅니다 · ③ 판정은 표와 대조만 — AI가 쥐면 같은 처방에 다른 답이 나옵니다
②는 심사자료 조각이, ③은 골키퍼 심사룰이 맡습니다.
그 둘을 딛고 답하는 것이 QA보드입니다.
조각이 근거를 대고 심사룰이 판정합니다 — 같은 처방이면 언제나 같은 답, 어느 하나를 못 붙이면 답이 나오지 않습니다.
5부 · 근거기반 심사도구의 조건
모른다고 말할 자리를 만들어 둡니다
✅
확정
심사룰이 판정했다 근거 고시·항목 번호를 함께
📎
참고
근거는 있으나 판정 심사룰이 없다 원문 인용만 · 판단은 사용자
⬜
보류
인식 실패 또는 근거 없음 무엇을 못 붙였는지 그대로 돌려준다
보류를 부끄러워하지 않는 것이 신뢰를 만듭니다.
억지로 답하는 순간, 그 답을 쓴 사람이 삭감과 환수를 떠안습니다.
5부 · 근거기반 심사도구의 조건
실제로 일어난 일
2026년 7월 28일, 어느 심사 게시판에 올라온 질문입니다.
검증 없는 답변이 어떻게 퍼지는지 시각을 함께 보십시오.
💬 당뇨약제 한번 봐주세요 · 당뇨병 약제 게시판 · 조회 124
질문자17:58
메트포르민 + 자디앙 + 피글리토 + 유테네엠(테네리글립틴·메트포르민 복합제)
경구제를 이렇게 처방내셨는데 3종까지가 급여여서 어떤 걸 100/100 해야 하나요
🤖 AI 자동답변18:03 · 5분 뒤
· 4제 병용요법 시 3제까지만 급여가 인정되어 나머지 1제는 전액본인부담으로 처리해야 합니다
· 테네리글립틴 또는 엠파글리플로진 중 하나를 선택하여 전액본인부담으로 지정할 수 있습니다
· 테네리글립틴은 메트포르민과 복합제로 되어 있어 자디앙을 전액본인부담으로 처리하는 것을 권고드립니다
질문자18:09 · 6분 뒤
머리가 아팠는데 감사합니다 선생님
정정다음 날 08:38
어떤 걸 100/100으로 돌려도 조합 자체가 인정이 안 되는 조합입니다.
자디앙(empagliflozin)이 포함되어 있어, 피글리토든 유테네엠이든 하나를 전액본인부담으로 처리해서
4제가 인정되는 조합이 아닙니다. 인정되는 3제 요법으로 처리하셔야 합니다.
답은 5분 만에 달렸습니다
그리고 6분 뒤 질문자는 감사 인사를 했습니다. 틀렸다는 사실이 밝혀진 것은
14시간 35분 뒤입니다. 그 사이 이 답을 읽고 그대로 청구한 사람이 몇인지는
아무도 모릅니다.
🕐 질문 17:58→답변 18:03→감사 18:09→정정 익일 08:38
왜 이렇게 되었나
이 답변은 그럴듯합니다. 「3제까지 급여」도 맞고 「하나를 100/100으로」도 익숙한 처리입니다.
틀린 곳은 이 조합에서는 그 방법이 통하지 않는다는 한 가지뿐인데,
그것이 바로 삭감을 가르는 자리였습니다.
5부 · 근거기반 심사도구의 조건
같은 질문을 넣어 보았습니다
AI가 권고한 그대로 —
자디앙을 100/100으로 두고 나머지 셋을 급여로 — 심사 점검에 넣었습니다.
🥅 간편처방심사 ❌ 삭감
상병 E11.9 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병 · 진료일 2026-09-04
성분코드
ATC
약제
본인부담
191502ATR
A10BA02
다이아벡스엑스알 500mg metformin
급여
708400ATR
A10BD28
유테네엠서방 10/500 teneligliptin+met
급여
431901ATB
A10BG03
피글리토 15mg pioglitazone
급여
628201ATB
A10BK03
자디앙 10mgempagliflozin
100/100
AI가 권고한 그대로 넣었는데 삭감입니다.
이 건은 조정된 사례로 남아 룰 회귀시험 채점 대상이 됩니다 —
룰을 고칠 때마다 같은 처방을 다시 넣어 판정이 달라지지 않았는지 확인합니다.
🥅 골키퍼 — 말이 아니라 처방을 넣습니다
자연어로 물으면 그럴듯한 문장이 돌아오지만, 처방을 넣으면 판정이 돌아옵니다.
성분코드와 ATC까지 붙어 있어 「무엇을 무엇으로 알아봤는지」가 화면에 남습니다.
그리고 같은 처방이면 언제나 같은 판정입니다.
🤖 QA보드 — 못 알아보면 답하지 않습니다
게시판 자동답변도 같은 원리로 갈라 두었습니다. 인식은 AI, 판정은 심사룰, 문장은 코드.
등록된 성분 밖은 나올 수 없고, 하나라도 못 붙이면 그 자리에서 멈춥니다.
답변에는 무엇을 근거로 삼았는지가 붙고, 확실할 때만 공개한 뒤 사람이 검수합니다.
틀린 답을 못 하게 만드는 것보다, 틀릴 자리를 없애는 편이 빠릅니다.앞 장의 답변은 검증할 자리도, 멈출 자리도 없었습니다.
5부 · 근거기반 심사도구의 조건
능력보다 먼저 필요한 것 — 통제 가능한 하네스
그림이 아직 없습니다 assets/lecture/ai-harness-manga.png 로 저장하면 이 자리에 뜹니다
「명령도 안 했는데, 왜 나섰지?」 — 「방패가 필요한 싸움이라고 판단했습니다.」
🔒
권한 제한손댈 범위를 미리 좁힌다. 막아 둔 일은 판단조차 하지 않는다
🚦
승인 게이트나가기 전에 사람이 본다. 청구·문서·환자 안내는 전부 여기를 지난다
📋
감사 로그무엇을 근거로 그렇게 했는지 남긴다. 남지 않으면 되짚을 수 없다
⛔
즉시 중단이상하면 그 자리에서 멈춘다. 멈추는 법이 없으면 통제가 아니다
「네 판단으로 가세해도 된다고 가르친 적이 없는데?
모르겠다면 네 판단만으로 움직이지 마.」
좋은 AI를 고르는 문제가 아니라, 벗어날 수 없게 매어 두는 문제입니다.
6부 · 통제된 답변 — RAG와 프롬프트
오늘 최신 모델에 물어봤습니다
2026년 9월 7일 · 오늘 쓸 수 있는 가장 상위 모델에 추론을 최대로 켜고
물었습니다. 1분 5초를 생각한 뒤 답했습니다.
Q
자누비아와 포시가는 병용조합이 허용되나요? (되물음) metformin 없이 두 약만이면요?
✕ 최신 모델의 답
허가상으로는 병용이 가능합니다. 다만 국내 건강보험의 「인정 가능 2제 병용조합」에
해당하는지를 물으신 것이라면 답은 '아니요'입니다. 고시 제2026-117호 기준으로
이 두 약의 조합은 급여 인정 대상이 아닙니다.
→ 여기서 멈췄습니다.틀린 말은 아닙니다. 그런데 「그러면 어떻게 처방하느냐」가 없습니다.
✓ 실제로는
DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제 2제는 당뇨병용제 일반원칙 고시상 인정되지 않는 병용요법입니다.
그런데 다파글리플로진 + 시타글립틴은 식약처 허가사항(전문가정보)에
그 조합의 병용 임상시험이 실려 있어, 1일 투약비가 저렴한 1종을 전액본인부담(100/100)으로
두면 예외로 인정됩니다.
→ 처방할 수 있습니다.인정 근거 — 식약처 허가사항(다파엔정10밀리그램 전문가정보 中 2제 병용요법 임상시험 · nedrug.mfds.go.kr)
고시 제2026-117호는 「원칙적으로 안 된다」는 쪽이고, 고시 제2023-58호 Q&A 가 「허가 범위 내면 1종 100/100」을 확인해 줍니다.
왜 여기서 멈추나 — 예외가 고시에 없기 때문입니다.
예외는 고시가 아니라 식약처 허가사항에 있습니다 — 그것도 본문이 아니라
「전문가정보」 안 임상시험 표입니다. 학습이 끝난 모델은 그런 자료를 손에 들고 있지 않습니다.
더 큰 모델을 써도, 더 오래 생각하게 해도 없는 자료가 생기지는 않습니다.
틀린 말은 아닌데, 진료실에서 쓸 수 없는 답입니다.
6부 · 통제된 답변 — RAG와 프롬프트
묻기 전에 근거를 먼저 붙입니다
앞에서 「고시를 붙여 물으라」고 말씀드렸습니다.
그것을 사람 대신 프로그램이 매번 해 주는 것이 이 장의 이야기입니다.
그냥 물으면
질문 → AI의 기억 → 답
AI가 어디서 가져온 지식인지 말하지 않습니다. 2부에서 보신 세 가지 오류가 여기서 납니다 —
없는 근거를 만들고, 있는 근거를 잘못 읽고, 지난 기준을 최신인 양 말합니다.
근거를 붙여 물으면
질문 → 우리 자료에서 관련 대목만 꺼내 붙임 → 그 안에서만 답
인터넷을 뒤지지 않습니다. 답의 문장마다 어느 자료 어느 대목에서 나왔는지 붙습니다.
못 찾으면 답하지 않습니다.
이것을 「RAG」라고 부릅니다.
찾아서(Retrieval) 붙여(Augmented) 답한다(Generation)는 뜻인데, 하는 일은 간단합니다 —
오픈북입니다.
지금까지의 AI 가 「전날 해리슨을 읽고 외워서 다음 날 시험을 푸는 똑똑한 의대생」이었다면, 이쪽은
「해리슨 실시간 온라인판을 열어 놓고 찾아서 답하기」입니다.
그런데 그것만으로는 모자랍니다 — 「통제된」이 붙는 까닭
근거를 붙여 줘도 판정을 AI에게 맡기면 2부의 일이 그대로 일어납니다. 고시 원문을 옮겨 적어
놓고도 판정할 때 보지 않았던 그 답변입니다. 그래서 근거는 붙이되, 판정은 심사룰이
하고 AI는 문장만 쓰게 갈라 둡니다. 그 구조를 다음 장에서 그림으로 펼쳐 보겠습니다.
6부 · 통제된 답변 — RAG와 프롬프트
그래서 묻는 방법을 바꿨습니다
모델을 바꾼 것이 아닙니다. 물을 때 우리 자료를 함께 건네는 것뿐입니다.
같은 질문이 이 다섯 걸음을 지나갑니다.
6부 · 통제된 답변 — RAG와 프롬프트
여기서 갈라집니다 — 왜 임베딩과 벡터DB를 쓰지 않았나
RAG 구축은 여덟 단계입니다. 저희도 같은 여덟 단계인데
③ 임베딩 · ④ 벡터DB에서 다른 길로 갔습니다.
단계
일반적인 RAG 구축단계
메디클라우드 RAG 구축단계
① 불러오기
Word · PDF · Excel · URL
고시 원문 · 길라잡이 · 조합 판정표 · 약가마스터 · 실제 심사사례
② 조각내기
글자 수로 잘라 나눔
뜻 단위로 사람이 가름 — 오늘 아침에도 한 쪽을 「인슐린 요법」과 「GLP-1」 둘로 갈랐습니다
③ 숫자로 바꾸기
임베딩 — 글의 뜻을 좌표로 바꿔 「가까움」을 잴 수 있게 함
⛔ 건너뜁니다. 심사에서는 뜻이 가까운 것과 판정이 같은 것이 어긋납니다 —
다파글리플로진과 엠파글리플로진은 좌표로는 이웃인데 판정은 정반대입니다
④ 담아 두기
벡터DB (FAISS · Chroma · Milvus …)
관계형 DB 테이블(PostgreSQL). 성분코드 · 성분군 · 조합을 한 행으로 못 박습니다 —
어느 행이 판정했는지 되짚을 수 있고, 틀리면 그 행만 고칩니다
⑤ 찾기
유사도 검색 — 질문도 좌표로 바꿔 가까운 조각 몇 개를 가져옴
DB 테이블 정확 조회 — 성분코드가 같은 행, 성분군 집합이 같은 행.
설명에 쓸 조각만 낱말로 찾습니다
⑥ 물음지
찾은 것 + 질문
찾은 것 + 질문 + 「이 안에서만 · 없으면 모른다고」
⑦ 모델
GPT · Claude …
같습니다. 다만 판정은 시키지 않습니다 — 약제 인식과 문장만
⑧ 결과
텍스트 · JSON
정해진 틀 + 근거(확정 / 미확정) + 빈칸
① 비슷하면 안 되고 같아야 합니다
다파글리플로진과 엠파글리플로진은 둘 다 SGLT-2 억제제입니다. 그런데 시타글립틴과 함께 쓰면
하나는 인정, 하나는 불인정입니다. 좌표로 「가까운 것」을 찾아오면 정반대 답이 옵니다.
② 한 글자가 아니라 한 코드가 가릅니다
자누비아정 25mg — 643309560은 200원 급여, 655500300은 0원 급여 삭제.
이름도 성분도 같아 뜻으로는 구별할 수가 없습니다.
③ 판정은 찾는 일이 아니라 맞추는 일입니다
「메트포르민+SU+DPP-4」가 되는지는 문단을 잘 찾아 읽어서 나오지 않습니다.
성분군 집합을 DB 테이블에서 맞춰야 나옵니다. 4제면 조합이 수백 가지입니다.
벡터가 나쁜 것이 아닙니다 — 진료지침이나 논문처럼 서술로 된 글을 뒤질 때는 그쪽이 낫습니다.
다만 코드와 조합이 판정을 가르는 일에는 맞지 않습니다.
그래서 검색이 빗나가도 판정은 흔들리지 않습니다 — 판정은 검색이 아니라 DB 테이블이 하기 때문입니다.
6부 · 통제된 답변 — RAG와 프롬프트
하루 사이에 이만큼 달라졌습니다
같은 질문, 같은 게시판, 같은 모델입니다.
바뀐 것은 창고에 넣어 둔 자료뿐입니다.
09-06 14:41 — 자료를 붙이기 전
결론 — 1종 전액본인부담(100/100) 필요 성분군 자누비아 → DPP-4 억제제 · 포시가 → SGLT-2 억제제 판정 고시 인정 조합이 아니어서 전 약제 급여는 불가. 1일 투약비가 저렴한 1종을 100/100으로. 근거 고시 제2026-117호 · 고시 제2023-58호
→ 판정은 맞았습니다.그런데 이대로 처방하면 청구가 되지 않습니다. 포시가가 급여 삭제 품목인 것을 몰랐습니다.
09-07 — 약가마스터와 심사사례를 넣은 뒤
결론 — 1종 100/100 필요 · ⛔ 포시가 급여 삭제(대체 품목 필요) 약가마스터 대조 포시가 2품목 전부 상한금액 0원 · 자누비아는 6품목 가운데 3품목이 삭제 —
같은 이름이라도 코드에 따라 급여 여부가 다릅니다 대체 품목 다파글리엠정5mg · 622805010 · 262원 / 화이트다파글리플로진정10mg · 625202280 · 334원 실제 심사사례 같은 조합으로 인정된 건과 삭감된 건을 나란히
→ 그대로 처방할 수 있습니다.그리고 한 줄을 비워 두었습니다 — 「1일 투약비 = 약가 × 1일 총 투여량.
질문에 투여량이 없어 어느 쪽이 저렴한지는 가리지 않았습니다.」
하루 사이에 붙인 것은 모델이 아니라 자료입니다.
약가마스터 · 실제 심사사례 · 조합 판정표를 창고에 넣었습니다.
모델은 그대로인데 답이 달라졌습니다. 그것이 앞 장 ①의 힘입니다.
판정은 하루 전과 같았습니다. 달라진 것은 「무엇을 근거로 했는지」와
「무엇까지는 모르는지」입니다.
6부 · 통제된 답변 — RAG와 프롬프트
질문 하나가 답변이 되기까지
메디클라우드 QA보드입니다. 회원이 심사 질문을 올리면
자동으로 답이 달립니다. 일곱 걸음을 차례로 짚어 보겠습니다.
메디클라우드 QA보드 · 심사 질의응답
질문 올리기
🤖 당뇨 병용조합 분류 ▾
✓ 자동답변 대상입니다
4제 병용, 급여로 다 되나요?
메트포르민에 자디앙과 피글리토, 자누비아까지 쓰고 있습니다. 그대로 급여 청구해도 될까요?
처방 — 메트포르민 / 자디앙 / 피글리토 / 자누비아
여기서부터 프로그램이 합니다
1
AI약제 인식 — 제품명을 성분으로 바꿉니다.
metforminempagliflozinpioglitazonesitagliptin
등록된 성분 목록 밖의 답은 나올 수 없게 막아 두었습니다.
코드문장 만들기 — 판정 결과를 정해진 틀에 채웁니다.
AI가 문장을 새로 쓰지 않습니다.
달린 답변
🤖 자동답변 골키퍼 심사엔진
⛔ 이 조합은 어느 약제를 전액본인부담으로 돌려도 인정되지 않습니다
MET + SGLT-2i + TZD + DPP4-i 4제 조합입니다. 급여 인정 범위를 넘어,
한 가지를 100/100으로 분리하는 방법으로는 해결되지 않습니다. 처방 구성을 바꾸셔야 합니다.
무엇을 근거로 삼았나 · 그것이 확정인가
확정당뇨병용제 병용조합표 — 4_BIG_DPP4_SGLT2_TZD
확정보건복지부 고시 — 당뇨병용제 일반원칙
미확정게시판 선례 2건 — 참고 링크로만
✓ 검수완료🚫 내리기관리자가 나중에 훑습니다 · 룰이 바뀌면 「낡은 답변」으로 잡힙니다
답하지 않는 자리
제품명 하나라도 못 붙이면 · 등록되지 않은 3제 이하 조합이면 · 용법이나 용량을 묻는 질문이면
— 답을 달지 않고 비워 둡니다.
STEP 1 / 8
6부 · 통제된 답변 — RAG와 프롬프트
왜 인식과 판정을 갈라 두는가
겉으로 같아 보이는 두 처방입니다.
성분군 조합도 MET + SGLT-2i + TZD + DPP4-i로 같습니다. 그런데 판정이 갈립니다.
⛔ 인정되지 않습니다
메트포르민자디앙 empagliflozin피글리토자누비아
어느 것을 100/100으로 해도 불가
처방 구성 자체를 바꾸어야 합니다.
⚠ 하나를 100/100으로 하면 됩니다
메트포르민포시가 dapagliflozin피글리토자누비아
한 가지를 전액본인부담으로 분리
같은 SGLT-2 억제제인데 세부 성분이 달라 판정이 갈립니다.
5부에서 보신 그 사례가 바로 왼쪽 조합입니다
게시판의 AI가 「둘 중 하나를 전액본인부담으로 지정하면 된다」고 답했던 그 처방입니다.
운영자 해명은 「약제 인식 과정에서 오류가 있었다」였습니다 — 판정이 틀린 것이 아니라
인식이 먼저 무너졌고, 한 모델이 둘을 함께 하니 판정까지 끌려 내려간 것입니다.
이 사례는 지금 QA보드의 회귀 시험 1번으로 들어가 있습니다.
제품명을 성분으로 바꾸는 일까지만 AI에게 맡기고, 판정은 표에서 꺼냅니다.인식이 흔들려도 판정이 함께 흔들리지는 않습니다. 못 알아본 약이 하나라도 있으면 그 자리에서 멈춥니다.
당뇨 경구제 4종 처방 시 본인부담 100% 적용 약제 문의
메트포르민 + 자디앙 + 피글리토 + 유테네엠(테네리글립틴 및 메트포르민염산염 복합제),
이렇게 경구 혈당강하제 4종이 처방되었습니다. 3종까지 급여가 인정되는 것으로 알고 있는데,
어느 약제를 본인부담 100%로 처리해야 하나요?
① 먼저 복합제를 성분으로 가릅니다유테네엠 → 메트포르민 + DPP-4 억제제
31장의 오답은 바로 이 자리에서 시작됐습니다. 복합제를 한 종으로 세면 조합이 통째로 달라집니다.
② 판정과 문장이 갈라져 있습니다
「불인정」은 심사룰이 냈고, 「처리 방법」은 조합표에 적어 둔 문장을 그대로 옮긴 것입니다.
AI가 이 자리에서 새로 쓰지 않습니다.
③ 「안 된다」로 끝나지 않습니다
인정되는 3제 조합 셋을 그 자리에서 내놓습니다. 진료실에서 필요한 건 이쪽입니다.
■ 처리 방법DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제의 병용은 식약처 허가사항이 인정한
예외조합(다파글리플로진＋시타글립틴, 다파글리플로진＋삭사글립틴) 외에는 인정되지 않습니다.
따라서 이 4제는 어느 약제를 전액본인부담(100/100)으로 돌려도 인정되지 않으므로,
메트포르민을 포함한 인정 3제 요법으로 변경하십시오.
이 환자(가명 이O자)의 실제 DXA 결과지 두 장입니다.
이 두 장이 2025년·2026년 투여의 근거입니다. 결과지 한 장에 숫자가 스무 개 넘게 있습니다 — 그중 심사가 보는 건 몇 개뿐입니다.
🦴 2025-06-05 최초 투여 근거→ 2025.07.08 1차 투여(33일 전)
판정에 쓰는 값
L1−3.8
L2−1.6
L3−1.9
대퇴 Neck−2.5
대퇴 Total−2.0
규칙으로 빼는 값
L4측정 안 됨
Ward's−3.6
Trochanter−1.2
요추 평균 [L1+L2+L3] = −2.43← 요추만 봤으면 기준 미달
대퇴 Neck −2.5 · Total −2.0 → 최저 −2.5
최종 판정 −2.50 · 대퇴 Femur neck → 급여 대상
🦴 2026-07-02 3차 투여 근거(추적)→ 같은 날 3차 투여
판정에 쓰는 값
L1−4.2
L2−2.8
L3−1.9
대퇴 Neck−2.4
대퇴 Total−2.0
규칙으로 빼는 값
L4측정 안 됨
Ward's−3.6
Trochanter−1.1
요추 평균 [L1+L2+L3] = −2.97
대퇴 Neck −2.4 · Total −2.0 → 최저 −2.4
최종 판정 −2.97 · 요추평균 [L1+L2+L3] → 급여 대상
2025년에는 대퇴가, 2026년에는 요추가 근거였습니다. 그리고 「빼는 것」도 규칙입니다.
요추만 보던 습관대로 갔으면 2025년 최초 투여는 −2.43, 기준 미달로 잘못 판단했을 겁니다.
거꾸로 가장 낮은 값을 고르는 습관이면 두 해 모두 Ward's −3.6을 집었을 텐데,
Ward's는 진단 부위가 아니고 Trochanter도 단독으로 쓸 수 없습니다. L4는 측정 자체가 없습니다.
→ 그래서 AI 판독이 Ward's·Trochanter를 애초에 읽어 오지 않고,
요추는 배제 부위를 뺀 나머지의 평균만 내도록 루틴에 박아 두었습니다 —
사람이 매번 「이건 빼야 하나」를 판단하지 않습니다.
7부 · 차세대 심사도구
세 고시를 한 화면에서 봅니다
차트를 열면 운영DB에서 곧바로 투여이력과 골밀도 검사이력을 읽어 옵니다.
앞 장의 결과지 두 장이 어느 자리에 앉는지 보십시오.
💉 프롤리아 투여이력 6개월 간격 · 조기 ±28일
회차
투여일
간격
청구
1
2025.07.08
—
급여
2
2026.01.02
178일 (5개월)
급여
3
2026.07.02
181일 (6개월)
급여
📅 다음 4차 · 적정 투여일 2027.01.02
직전 2026.07.02 + 6개월 · 조기 투여 가능 2026.12.05부터(적정일 −28일, 연 2회 한도)
투여간격을 사람이 세지 않습니다.
178일·181일 모두 155~228일 안이라 적정입니다.
다음에 언제부터 맞힐 수 있는지까지 말해 줍니다.
🦴 골밀도(BMD) 검사이력 투여일 이전 183일 이내라야 그 투여의 근거
회차
검사일
판정
이 검사는 무엇의 근거인가
1
2019.06.25
—
치료 전 기저치
2
2021.08.13
—
치료 전 기저치
3
2024.06.04
−2.83
치료 전 기저치
4
2025.06.05
−2.50
최초 투여 근거
5
2026.07.02
−2.97
3차 투여 근거(추적)
⚠ 2024.06.04 — 근거 확인 필요
T-score −2.83으로 기준은 넘지만, 최초 투여(2025.07.08)보다 399일 앞선 검사입니다.
값은 그대로 두되 이 검사만으로는 투여 근거가 되지 않습니다. 치료 전 기저치로 씁니다.
「T가 −2.5 이하니까 된다」가 아니라 「그 검사가 이 주사의 근거가 되는가」까지 봅니다.
7부 · 차세대 심사도구
결과지를 넣으면 여기까지 저절로 갑니다
2026-07-02 결과지 한 장을 붙여넣은 뒤 일어나는 일입니다.
일곱 걸음을 차례로 짚어 보겠습니다 — 손으로 하는 건 한 군데뿐입니다.
프롤리아(Denosumab) 모니터링 · 이O자 · 기준일 2026.08.10
1. 결과지 넣기
📋 결과지 붙여넣기 (Ctrl+V)
2026-07-02 DXA 결과지 · 드래그&드롭 · 파일 첨부
🤖 AI 판독
2. 읽어낸 값
부위
L1
L2
L3
L4
Neck
Total
T-score
−4.2
−2.8
−1.9
없음
−2.4
−2.0
Ward's
Ward's · Trochanter 는 읽어 오지 않습니다 (진단 부위 아님)
3. 빼야 할 것
요추 평균 −2.97 (L1+L2+L3) · 대퇴 최저 −2.40 (Neck) · 자동배제 권고 L2 (인근 ±1.0↑)
ChatGPT
Claude
Gemini
