등록부터 매월 말일 청구, 내원 진료, 방문진료까지 — 환자 흐름 순서대로 어떤 코드를, 어느 명세서에, 어떤 특정기호로 적는지 정리했습니다. 전자차트 종류와 상관없이 청구 명세서의 칸을 기준으로 설명합니다.
| 사업 기간 | 시범사업 시작일(2026.9.29.)부터 3년. 사업 성과에 따라 단축·연장될 수 있습니다. (지침 5쪽) |
|---|---|
| 대상 환자 | 통합적 관리 수요·필요가 높은 50세 이상 환자(건강보험·의료급여)로 참여에 동의한 분. 기관당 최대 1,000명(참여 의사 수와 무관). 환자 1명은 한 기관, 한 주치의에게만 등록합니다. (10쪽, 질의응답 2-4) |
| 참여할 수 없는 환자 | 시설에 거주하는 환자(질의응답 2-3). 유사 사업 — 일차의료 만성질환관리, 치매관리 주치의, 장애인 건강주치의, 장기요양 재택의료센터, 일차의료 방문진료(의과) 등 — 에 참여 중인 환자. 단, 의료기관은 유사 사업에 중복 참여할 수 있고, 고혈압·당뇨병 등록관리사업은 진료비·약제비 지원을 받지 않는 환자라면 함께 참여할 수 있습니다. (10쪽, 질의응답 2-1) |
| 환자 필수 사항 | 참여 신청서(별지 1호)와 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(별지 2·3호) 작성, 「나의건강기록앱」 설치·가입 동의(2G 휴대전화 등 설치가 불가능한 경우 제외). (10쪽) |
| 참여 유형 | 단독모형 — 의원이 다학제 팀을 직접 꾸려 단독 참여. 협력모형 — 거점지원기관 1곳과 일차의료기관 10곳 안팎(최소 5곳)이 협력. 사업 중에 유형은 바꿀 수 없습니다. (6쪽, 질의응답 1-2) |
| 단독모형 인력 | 총 4인 이상 — 의사 2인(1인은 주 40시간, 다른 1인은 주 3일·20시간 이상), 전담간호사 1인(케어코디네이터, 겸직 불가, 주 40시간), 그 외 1인(간호사·영양사·물리치료사·작업치료사·사회복지사 1급, 겸직 가능). 사업 시행일에 못 갖췄다면 3개월 안에 갖춰야 합니다. (7쪽, 질의응답 1-3) |
| 보상 방식 | 통합수가제 또는 행위별수가제 중 기관이 하나를 골라, 모든 등록 환자에게 똑같이 적용하고 사업 기간 동안 유지합니다. (11쪽, 질의응답 1-2·4-1) |
| HCC 분위 | 성별·연령과 진단명으로 예측 의료비를 계산해 1~4분위로 나눕니다. 등록·연장 시점에 받은 분위가 1년 동안 고정됩니다. (10쪽, 41~42쪽) |
| 교육 | 참여 의사·간호사·다학제 팀 모두 환자 등록 전 1회 이수(온라인 primary.hunet.co.kr). 의사 7시간, 간호사 6시간. 이수증은 보건의료자원 통합신고 포털에 신고합니다. (질의응답 5-1~5-7) |
| 관리 의무 | 포괄평가·계획수립 완료일부터 반기별로 최소 1회 이상 환자관리를 해야 합니다. (40쪽) |
| 운영지원 · 성과 | 단독모형 일차의료기관 운영지원 3,000만 원(사전 지급). 성과보상은 평가 결과에 따라 통합수가제 ~20%, 행위별수가제 ~10%(일차의료서비스 + 운영지원 기준, 사후 지급). (11쪽) |
일차의료 통합관리료는 가. HCC 통합수가, 나. 일차의료 기능강화료, 다. 방문료 세 가지로 이루어집니다. 의원 기준 코드와 금액입니다(2026년 의원 점수당 단가 95.6원).
| 수가 | 코드 (의원) | 1분위 | 2분위 | 3분위 | 4분위 | 통합수가제 | 행위별수가제 | 부담 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 가. HCC 통합수가 (월) | IC101~IC104 | 3,900 | 6,330 | 10,550 | 16,430 | 청구 | ✕ | 공단 100% |
| 나. 기능강화료 (월, 30% 가산) | IC201001~IC204001 | 6,330 | 10,270 | 17,110 | 26,640 | 청구 | ✕ | 공단 100% |
| 나. 기능강화료 (월) | IC201~IC204 | 4,870 | 7,900 | 13,160 | 20,500 | ✕ | 청구 | 공단 100% |
| 다. 방문진료료 (회) | IC300 | 131,720원 | 청구 | 청구 | 본인 30% (차상위·의료급여 5%) | |||
| 다. 방문간호료 (회) | IC400 | 81,510원 | 청구 | 청구 | 본인 30% (차상위·의료급여 5%) | |||
통합수가제 의원의 기능강화료는 소정점수에 30%를 가산하며 산정코드 셋째 자리에 1을 적습니다(IC201 → IC201001). (43쪽 주)
다른 종별: 보건의료원 IC111~IC114 · IC211~IC214(통합수가제는 IC211001~IC214001) · IC310 · IC410 / 보건소·보건지소 IC221~IC224(방문료 산정 불가) / 병원·종합병원(거점지원기관, 환자 등록 불가)은 협력 의원 참여의사가 의뢰한 방문만 IC320 · IC420. (질의응답 6-2, 49쪽)
| 보상 방식 | 1분위 | 2분위 | 3분위 | 4분위 |
|---|---|---|---|---|
| 통합수가제 — 통합수가 | 46,800 | 75,960 | 126,600 | 197,160 |
| 통합수가제 — 기능강화료 | 75,960 | 123,240 | 205,320 | 319,680 |
| 행위별수가제 — 기능강화료 | 58,440 | 94,800 | 157,920 | 246,000 |
질의응답 3-6의 최종 금액(원/년)입니다. 통합수가제의 통합수가는 내원 진료의 보험자부담금을 대신하는 돈이라, 행위별수가제 의원이 내원 진료로 받는 보험자부담금과 맞바꾸는 관계입니다. 두 방식을 이 표만으로 비교하지 마십시오.
시범사업을 설명하고 유사 사업 중복 참여 여부를 확인합니다. 참여 신청서(별지 1호), 개인정보 동의서(별지 2·3호)를 받고 「나의건강기록앱」 설치·가입을 안내합니다. 환자가 등록을 요청하면 기관은 거부할 수 없습니다(등록 환자 1,000명 등 부득이한 경우 제외).
시범사업 자료제출 시스템(aq.hira.or.kr/hira_mc) → 시범사업 서식 관리 → 재택의료 시범사업 → 지역사회 일차의료 혁신 시범사업에서 환자를 등록합니다. HCC 분위(1~4)가 부여됩니다.
환자는 반드시 내원해야 합니다(거동이 불편하면 사전상담 후 주치의 판단으로 방문진료로 가능). 포괄평가·계획수립 서식을 시스템에 최종제출합니다. (질의응답 6-7, 8-3)
그 달 말일에 등록을 유지하고 있는 환자에게 통합수가·기능강화료를 환자당 월 1회(연 12회 이내) 청구합니다. 내원 여부와 상관없습니다. 첫 달은 포괄평가·계획수립일이 속한 달의 말일부터 산정합니다.
진찰·검사·처치는 평소와 똑같이 행위별로 청구합니다. 본인부담도 평소 법정 본인부담률대로 받습니다.
의사·간호사가 자택을 방문하고 방문서비스 서식(별지 11호)을 시스템에 제출합니다. 방문진료·방문간호 합산 환자당 연 18회.
반기별 최소 1회 이상 환자관리. 관리기간 1년이 지나면 시스템에서 연장을 신청하고, 연장일자부터 다시 산정합니다(분위도 연장 시점 기준으로 1년 고정). (질의응답 8-3)
등록 환자마다 매월 한 장씩, 다른 진료내역과 섞지 않은 별도 외래 명세서로 만듭니다. 통합수가제 의원은 통합수가와 기능강화료를 같은 명세서에 적습니다. (46~48쪽, 질의응답 6-14)
| 칸 | 적는 값 |
|---|---|
| 청구서 진료형태 | 의과외래 (보건기관은 보건기관외래) |
| 요양급여일수 · 총내원일수 | 0 · 0 |
| 내원일자 | 산정 대상 월의 말일 (예: 2027년 1월분 → 20270131). 첫 달은 포괄평가·계획수립일이 속한 달의 말일. 주치의가 휴가·출장으로 부재하면 해당 월 부재 전 마지막 근무일. (47쪽, 질의응답 6-16) |
| 면허번호 | 주상병을 진료한 시범사업 참여 주치의의 면허번호 |
| 항 · 목 | 01 · 03 (응급 및 회송료 등란) — 보건소·보건지소는 08 · 01 |
| 코드 | 통합수가제: IC10x + IC20x001 두 줄 / 행위별수가제: IC20x 한 줄 (x = 분위) |
| 특정내역 | 명일련 단위 MT002 란에 S052 |
| 항 | 목 | 줄번호 | 코드 | 단가 | 일투 | 총투 | 금액 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 01 | 03 | 0001 | IC101 | 3,900 | 1 | 1 | 3,900 |
| 01 | 03 | 0002 | IC201001 | 6,330 | 1 | 1 | 6,330 |
| 특정내역 · 발생단위 1 · MT002 · S052 | |||||||
| 항 | 목 | 줄번호 | 코드 | 단가 | 일투 | 총투 | 금액 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 01 | 03 | 0001 | IC201 | 4,870 | 1 | 1 | 4,870 |
| 특정내역 · 발생단위 1 · MT002 · S052 | |||||||
등록 환자의 내원 진료는 평소 행위별 청구와 똑같이 적고, 명세서 특정내역에 S053을 더합니다. 보상 방식에 따라 청구서와 지급만 다릅니다. (51~52쪽, 질의응답 6-3·6-5)
| 항 | 목 | 줄번호 | 코드 | 단가 | 일투 | 총투 | 금액 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 01 | 02 | 0001 | AA254 | 13,370 | 1 | 1 | 13,370 |
| 06 | 01 | 0002 | MM010 | 1,010 | 1 | 1 | 1,010 |
| 10 | 01 | 0003 | G4501 | 6,850 | 1 | 1 | 6,850 |
| 특정내역 · 발생단위 1 · MT002 · S053 | |||||||
부득이한 사유로 거동이 불편한 등록 환자의 자택을 의사·간호사가 방문해 진료·간호한 경우입니다. 실제 방문한 기관이 방문서비스 서식(별지 11호)을 시스템에 제출해야 산정합니다. (42쪽, 49~50쪽)
| 칸 | 적는 값 |
|---|---|
| 명세서 | 통합수가·기능강화료와 분리한 별도 의과외래 명세서, 방문일자별 |
| 요양급여일수 · 총내원일수 | 실제 방문 서비스를 받은 일수. 같은 날 같은 기관에서 내원 진료와 방문을 모두 한 경우 시범사업 명세서의 총내원일수는 0 |
| 내원일자 | 방문해 실제 서비스를 시작한 일자 |
| 면허번호 (상병내역) | 방문진료를 한 의사. 방문간호만 한 경우 해당 기관의 시범사업 참여 의사 (질의응답 6-18) |
| 면허종류 · 번호 (진료내역) | 방문진료는 방문한 의사, 방문간호는 방문한 간호사 |
| 항 · 목 / 특정내역 | 01 · 03 / MT002 S054 |
| 항목 | 코드 | 단가 | 일투 | 총투 | 면허 |
|---|---|---|---|---|---|
| 01 03 | IC300 | 131,720 | 1 | 1 | 의사 |
| MT002 · S054 | |||||
| 항목 | 코드 | 단가 | 일투 | 총투 | 면허 |
|---|---|---|---|---|---|
| 01 03 | IC400 | 81,510 | 1 | 1 | 간호사 |
| MT002 · S054 | |||||
예: 3분위 환자가 2026.11.30. 오전에 내원 진료를 받고, 상태가 나빠져 같은 날 오후 방문진료를 받은 경우 (질의응답 6-15)
IC103 10,550 + IC203001 17,110 · S052 · 급여일수 0 · 내원일수 0 · 20261130IC300 131,720 · S054 · 급여일수 0 · 내원일수 0 · 20261130IC203 13,160 · S052 · 급여일수 0 · 내원일수 0IC300 131,720 · S054 · 급여일수 0 · 내원일수 0명세서 세 장이 필요한 이유는 같습니다 — 통합수가·기능강화료 명세서에는 다른 내역을 넣을 수 없고(질의응답 6-14), 방문료는 방문일자별 별도 명세서이기 때문입니다. 청구서가 갈리는지는 통합수가제냐에 달렸습니다.
오전 내원 진찰료는 청구합니다. 방문료에 포함되는 외래 진찰료는 그 방문 건의 것이고, 따로 내원한 진료는 별개입니다 — 지침 예시(질의응답 6-15)의 명세서③에도 AA254 13,370원이 같은 날짜 20261130으로 들어 있습니다. 기능강화료 IC203·IC203001은 내원·방문과 무관한 월 정액이라 진찰료와 동시 산정이 문제되지 않고, 명세서만 따로 씁니다(질의응답 6-14). 다만 통합수가제 의원의 명세서③은 보험자부담금 실지급이 0원이고 환자 본인부담금만 받습니다(질의응답 6-3).
| 상황 | 적는 방법 | 근거 |
|---|---|---|
| 연간 외래 365회 초과자 | MT002에 F029를 먼저, 이어서 S052·S053·S054 중 해당 기호 | 질의응답 6-21 |
| 의료급여 연장승인(선택의료급여기관) 미신청·불승인자 | MT002에 F023을 먼저, 이어서 시범사업 기호 | 질의응답 6-22 |
| 중복 참여가 허용된 다른 시범사업 수가(예: 진료의뢰·회송 S029) | 그 사업의 특정기호를 먼저, 이어서 S053. 통합수가제 의원은 진료형태 K 그대로 | 질의응답 6-23 |
| 의료급여 혈액투석 정액 환자 (통합수가제 의원) | 진료형태 K 대신 H, 특정내역 S053 | 질의응답 6-24 |
| 보훈 이중자격 환자 명세서가 지급불능된 경우 | 국비 환자: 일반내역 공상 등 구분 「0」 / 감면 환자: 감면율에 따른 MT038 기재 없이 청구 | 질의응답 6-19 |
| 다른 기관에 입원 중인 등록 환자가 진료 의뢰로 온 경우 | 진료를 의뢰한 요양기관이 의뢰한 진료내역을 포함해 청구하고, 진료비는 기관끼리 정산. 본인부담은 의뢰한 기관의 진료형태 기준 | 질의응답 6-20 |
| 구분 | 본인부담 |
|---|---|
| 내원 진료 (진찰·검사·처치) | 보상 방식과 상관없이 행위별 수가의 법정 본인부담률. 65세 이상 정액제 등 30%보다 낮은 경감 대상자는 그 부담률을 적용합니다. (질의응답 7-1·7-2) |
| HCC 통합수가 · 기능강화료 | 없음 — 공단(기금) 100% 부담 (39쪽) |
| 방문진료료 · 방문간호료 | 건강보험 30/100 · 차상위 1·2종과 의료급여 1·2종 5/100, 종별 무관. 산정특례 등 경감 특정기호·본인부담구분코드의 부담률은 적용하지 않습니다. 건강보험 이중자격 보훈 환자도 30%(차상위·의료급여 5%). (39쪽, 질의응답 7-3~7-5) |
| 비급여 | 통합수가에 포함되지 않으며 기존과 동일하게 운영 (질의응답 3-5) |
특정기호 누락과 명세서 섞임이 가장 흔한 실수입니다. 심사불능 처리된 건은 사유를 보완해 다시 청구하고, 지급받은 명세서에서 빠진 진료내역은 그 부분만 추가 청구합니다. (53쪽)
IC20x를 적거나, 행위별수가제 의원이 가산 코드 IC20x001 또는 통합수가 IC10x를 적음전자차트마다 시범사업 기능의 이름과 위치는 다릅니다. 처음 한 번은 전자차트 업체에 아래 기능이 있는지 확인하시고, 매월 청구 전에는 명세서를 이 순서로 보십시오.
IC101~IC104 · IC201~IC204(통합수가제는 IC201001~IC204001) · IC300 · IC400이 수가 마스터에 들어 있는가 (2026.9.29. 적용)본문의 쪽번호는 지침 하단 쪽번호, 「질의응답 6-15」 등은 부록 시범사업 관련 질의응답 번호입니다. 요양급여비용 산정 38~44쪽, 청구방법 45~53쪽.
HCC 통합수가 IC101~IC104, 기능강화료 IC201~IC204(통합수가제 IC201001~IC204001), 방문진료료 IC300, 방문간호료 IC400 등.
이 지침에 없는 청구 사항은 이 작성요령을 따릅니다. (45쪽)
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