포괄평가·점검·교육상담은 건강보험 정식 수가 가500(AX001~AX005)이 되었고, 전화·메신저로 하는 환자관리료(IB023~IB025)만 시범사업으로 남았습니다. 두 가지를 어떤 코드로, 어느 명세서에, 어떤 특정기호로 적는지 환자 흐름 순서대로 정리했습니다. 전자차트 종류와 상관없이 청구 명세서의 칸을 기준으로 설명합니다.
4차 개정 안내서(2023.12.)를 보고 청구하시던 분은 이 표부터 확인하십시오. 서비스 흐름과 위험군 기준은 그대로이고, 코드·본인부담·동시 산정 규칙이 바뀌었습니다.
| 항목 | 4차 시범사업 (2023.12.28.~2024.9.29.) | 본사업 (2024.9.30.~) |
|---|---|---|
| 근거 | 일차의료 만성질환관리 시범사업 지침 | 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 가500 만성질환 통합관리료 신설 + 환자관리료만 시범사업 지침 |
| 포괄평가·점검·교육상담 코드 | IB011 IB012 IB013 IB041 IB042 | AX001 · AX002 · AX003 · AX004 · AX005 — 교육·상담 이름도 「교육·상담Ⅰ·Ⅱ」로 |
| 환자관리료 | IB023~IB025 · 요양급여비용 전액 공단 부담 | IB023~IB025 그대로(시범사업 유지) · 본인부담 20% |
| 본인부담 | 통합관리료 10% | 가500 · 재진진찰료 · 지정 검사 20% |
| 명세서 표시 | 통합관리료 전부 분리 명세서 + S012 | 가500은 외래 명세서에 F030 · JT040 / 환자관리료만 분리 명세서 + S012 |
| 맞춤형 검진바우처 | 제공 (특정기호 S013, 공단 100%) | 종료 |
| 가-14 만성질환관리료 | 주.항에 따라 실시하면 별도 산정 가능 (4차 FAQ 요양급여 Q8) | 적용기간 동안 고혈압·당뇨병에 대해 산정 불가 |
| 의원급 만성질환관리제 | 참여 환자도 통합관리료 산정 가능 (4차 FAQ Q7) | 동시 적용 불가 |
| 횟수 기준 | 연간 (점검 연 2회 · 교육·상담 연 10회) | 주기당 (점검 주기당 2회 · 교육·상담 주기당 10회) |
| 참여 서식 | 별지 제9호 · 제10호 | 고시 별지 제36호(참여신청서) · 제37호(개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서) |
| 그 밖에 | 공단 요양기관정보마당 + 심평원 자료제출 시스템 모두 사용 | 전산시스템 간소화 · 건강생활실천지원금제 확대 |
근거: 가500 고시(2024.9.30. 시행), 환자관리료(시범사업) 안내지침(2024.9.), 일차의료 만성질환관리 본사업 요약(2024.9.) — 검진바우처 종료·의원급 만성질환관리제·전산 간소화·지원금제 확대는 본사업 요약 자료의 표기입니다.
| 대상 환자 | 고혈압(I10~I13, I15)·당뇨병(E10~E14)으로 진단받고 참여신청서(별지 제36호)와 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(별지 제37호)에 서명한 환자. 의원은 서식을 작성·보관합니다. 치료 약제를 처방받지 않은 진단 환자도 등록할 수 있습니다. (고시, 4차 FAQ 기타 Q6) |
|---|---|
| 적용 범위 | 산정기관에서 고혈압·당뇨병을 주상병으로 하는 외래 진료분 (고시) |
| 적용 기간 | ① 참여신청일부터 6개월 — 이 기간에 가500가(포괄평가·계획수립)를 산정하지 않으면 6개월 경과 시점부터 12개월 동안 적용 제한 ② 연단위 계획수립일(가500가 산정일)부터 12개월(주기) ③ ①·②의 기간 안에 환자가 참여종료를 요청하면 요청일까지 (고시) |
| 연장 · 재참여 | 계속 관리하려면 자료제출 시스템에서 주기연장 신청 — 연장 신청일이 그 주기의 참여신청일이 됩니다. 참여종료 후 같은 기관에 다시 참여하려면 종료일부터 12개월이 지나야 합니다. (고시) |
| 참여 환자 수 | 산정기관당 500명 이내 — 의사 2인 이상 의원도 같습니다. (고시, 4차 안내서 20쪽) |
| 산정기관 | 인력요건을 갖추고 건강보험심사평가원에 만성질환 통합관리 기관으로 신고한 의원 (고시) |
| 인력 | 의사(필수) · 케어코디네이터(소속 간호사 또는 영양사). 케어코디네이터를 두지 않고 의사가 직접 모든 서비스를 제공하는 방식도 있습니다. (고시, 4차 안내서 20쪽) |
| 교육 | 의사·케어코디네이터 모두 직능단체의 기본교육(최초, 8시간)과 심화교육(매년, 4시간)을 이수하고 심평원에 신고합니다. 이수 인정기간은 이수일부터 다음 해 말일까지. (고시, 4차 안내서 24쪽·FAQ Q4) |
| 중복 참여 | 고혈압·당뇨병 등록관리사업 참여 환자는 그 사업에서 불참 처리한 뒤 등록합니다(4차 안내서 36쪽). 지역사회 일차의료 혁신 시범사업 등록 환자는 이 사업에 함께 참여할 수 없습니다 — 아래 혁신 시범사업과의 관계. |
금액은 상대가치점수 × 그 해 의원 점수당 단가(10원 미만 4사5입)입니다. 자료의 금액은 2024년 단가(93.6원) 기준이라, 2026년 단가(95.6원)로 계산한 값을 나란히 적었습니다.
| 구분 | 코드 | 수가명 | 점수 | 2024년 금액 | 2026년 계산값 | 횟수 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 가500 본사업 | AX001 | 가. 포괄평가 및 계획수립 (1) 초기평가 및 계획수립 | 374.59 | 35,060 | 35,810 | 1주기에 1회 |
| AX002 | 가. (2) 지속 계획수립 (2주기부터) | 293.81 | 27,500 | 28,090 | 주기당 1회 | |
| AX003 | 나. 점검 및 평가 | 293.81 | 27,500 | 28,090 | 주기당 2회 이내 | |
| AX004 | 다. 교육·상담 (1) 교육·상담Ⅰ — 의사 10분 이상 | 163.74 | 15,330 | 15,650 | 1일 1회 · Ⅰ+Ⅱ 합산 주기당 10회 | |
| AX005 | 다. (2) 교육·상담Ⅱ — 케어코디네이터 20분 이상 | 145.60 | 13,630 | 13,920 | ||
| 환자관리료 시범사업 | IB023 | 가. 저위험군 | 118.31 | 11,070 | 11,310 | 월 1회 · 연간 12회 |
| IB024 | 나. 중위험군 | 124.54 | 11,660 | 11,910 | ||
| IB025 | 다. 고위험군 | 136.99 | 12,820 | 13,100 |
2024년 금액은 본사업 요약 자료와 환자관리료 안내지침(98쪽)의 표기, 2026년 계산값은 같은 점수에 2026년 의원 단가 95.6원을 곱한 값입니다. 점수가 그대로라는 전제의 참고값이므로 실제 청구 단가는 청구 프로그램 수가 마스터를 따르십시오. 환자관리료에는 종별가산과 공휴·야간 등 각종 가산을 적용하지 않습니다(환자관리료 안내지침 95쪽). 가500의 가산 적용 여부는 이 자료들에 없어 수가 마스터로 확인하십시오.
| 구분 | 항목 | 코드 |
|---|---|---|
| 진찰·관리 | 가500 만성질환 통합관리료 · 가1나 재진 진찰료 | AX001~AX005 · 재진진찰료 |
| 공통 (고혈압·당뇨병) | 총콜레스테롤 · HDL 콜레스테롤 · 트리글리세라이드 · LDL 콜레스테롤 | D2611 · D2613 · D2263 · D2614 |
| 크레아티닌 · 포타슘(전해질 세부코드 06) | D2280 · D2800 | |
| 미량알부민(정밀면역검사 정량 · 핵의학적 방법) · 요 일반검사 4종·7종·10종까지 | D3002 · D3003 · D2251 · D2252 · D2253 | |
| 고혈압 | 심전도(표준12유도) · 소디움(전해질 세부코드 02) | E6541 · D2800 |
| 당뇨병 | 헤모글로빈A1c (장비측정 · 간이검사 · 정밀면역 · 분획분석 · 정밀분광-질량분석) | D3061 · D3062 · D3063 · D3064 · D3065 |
연간 급여횟수가 정해진 검사는 그 횟수까지만 20%를 적용합니다(고시 주). 목록에 없는 검사·처치와 비급여는 평소 부담률 그대로입니다.
고혈압·당뇨병 진단을 확인하고 서비스·본인부담을 설명합니다. 혁신 시범사업·고혈압당뇨병 등록관리사업 참여 여부를 먼저 묻습니다. 참여신청서(별지 제36호)·개인정보 동의서(별지 제37호)를 서면으로 받아 의원에 보관합니다. 이 날이 참여신청일입니다.
심평원 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr) → [모니터링] → [일차의료 만성질환관리 사업] → [환자관리 및 서비스 제공] → [대상자 등록]. 환자명·주민등록번호·휴대전화번호·개인정보제공 동의 여부와 일자·담당 의사를 입력합니다. (본사업 요약, 4차 FAQ 자료제출 Q7·Q8)
문진·신체검사·임상검사로 평가하고 1년 관리계획을 세워 종합관리계획서를 환자에게 줍니다. 필수 검사 — 고혈압: 혈압 + 지질 4종 / 당뇨병·복합: 혈압 + 지질 4종 + 당화혈색소. 계획수립일부터 6개월 이내 검사 결과로 대신할 수 있습니다. 위험군은 시스템이 자동 분류합니다.
연간 관리계획에 따라 선택적으로 합니다. 교육·상담Ⅰ은 의사가 1:1로 10분 이상, 교육·상담Ⅱ는 케어코디네이터가 1:1로 20분 이상. 초기평가 후 최초 교육·상담은 반드시 의사가 합니다(2주기부터는 누구든 먼저 가능).
자가측정 혈압·혈당 확인 → 합병증·복약·생활습관 확인 → 전화(쌍방향 메신저 포함)로 서비스 제공 → 시스템 입력. 네 가지를 모두 해야 합니다. 대면 관리는 해당하지 않습니다.
관리계획 이행 정도와 질환 상태를 점검·평가하고 결과를 환자에게 줍니다. 필수 검사 — 고혈압: 혈압 / 당뇨병·복합: 혈압 + 당화혈색소(포괄평가 이후 시행한 결과).
포괄평가·계획수립 때 시스템에 입력한 문진·신체검사·임상검사 결과로 자동 분류되고, 그 주기 1년 동안은 수치가 바뀌어도 등급을 바꿀 수 없습니다. (고시, 4차 FAQ Q11)
| 상병 | 저위험군 IB023 | 중위험군 IB024 | 고위험군 IB025 |
|---|---|---|---|
| 고혈압 | 위험인자 2개 이하 | 위험인자 3개 이상 | — |
| 당뇨병 (복합질환 포함) | — | 합병증 없음 | 합병증 있음 |
| 공통 | — | — | 임상적 심뇌혈관질환 있음 |
① 65세 이상 ② 조기 심뇌혈관질환 가족력(남성 55세 미만, 여성 65세 미만) ③ 흡연 ④ 비만(BMI 25kg/㎡ 이상) 또는 복부비만(남성 90cm, 여성 85cm 이상) ⑤ 이상지질혈증(총콜레스테롤 220mg/dL 이상, LDL 150 이상, HDL 40 미만, TG 200 이상 중 하나 또는 지질강하제 복용)
① 만성신장질환(사구체여과율 60ml/min/1.73㎡ 미만) ② 족부병변 ③ 망막병증 ④ 말초신경병증
① 뇌 — 뇌졸중, 일과성 허혈발작, 혈관성 치매 ② 심장 — 허혈성심장질환, 심부전, 심방세동 ③ 혈관 — 대동맥확장증, 대동맥박리증, 말초혈관질환
고혈압과 당뇨병을 모두 진단받은 복합질환은 당뇨병에 준해 관리합니다. 위험군은 반드시 객관적 지표에 근거해 분류합니다. (고시, 4차 FAQ Q9)
가500은 정식 건강보험 수가라 시범사업 때처럼 떼어 내지 않습니다. 그날의 외래 명세서에 재진진찰료·검사와 함께 적고, 20%를 적용하는 진료임을 두 칸으로 표시합니다. (명세서 작성요령)
| 칸 | 적는 값 |
|---|---|
| 특정기호 (명세서) | F030 — 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호 더목에 따른, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환 통합관리 대상자의 해당 진료 (작성요령 382쪽) |
| 줄번호 단위 특정내역 | JT040 만성질환 통합관리 진료 — 대상자의 해당 진료 시 'Y', 기재형식 X(1), 2024.9.30.부터 (작성요령 406쪽·718쪽) |
| 가500 코드 | AX001~AX005 — 진료행위 코드 분류에서 「만성질환 통합관리료」는 AX입니다. (작성요령 424쪽) |
| 내원일자 | 포괄평가·계획수립(AX001·AX002)은 종합관리계획서를 제공한 날. 평가와 계획수립을 다른 날 했어도 제공일로 적습니다. 교육·상담·점검은 실시한(내원한) 날. (4차 FAQ Q12, 4차 안내서 53쪽) |
| 본인부담금 | {고시 항목 외래진료 총액 × 20/100} + {(요양급여비용총액1 − 고시 항목 외래진료 총액) × 30/100}, 100원 미만 절사. 65세 이상은 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 3의 본인일부부담금. (작성요령 485쪽) |
가정: 그날 요양급여비용총액1이 40,000원이고, 그중 20% 항목(재진진찰료·AX 코드·지정 검사)이 30,000원, 나머지가 10,000원.
30,000 × 20% = 6,000 · 10,000 × 30% = 3,000 → 9,000원
금액은 설명용 가정입니다. 65세 이상 정액 구간이면 별표 3 금액을 적용합니다.
등록 환자라도 주상병이 고혈압·당뇨병이 아닌 외래 진료는 적용 범위 밖입니다. F030·JT040을 적지 않고 평소대로 청구합니다. 잘못 적으면 심사불능 사유 「만성질환 통합관리 본인부담경감 대상이 아닌 진료분 청구」에 걸립니다. (고시, 작성요령 812쪽)
환자관리료는 시범사업 수가라 진찰료·원외처방전 등 다른 진료비와 반드시 분리해, 의과 외래 명세서에 연이어 따로 작성합니다. 심사청구서는 다른 진료와 구분 없이 하나로 냅니다. (환자관리료 안내지침 99쪽, 질의응답 1)
| 칸 | 적는 값 |
|---|---|
| 요양급여일수 | 해당 명세서상 요양급여를 받은 실 일수 (4차 안내서는 환자관리료도 1로 적도록 안내) |
| 내원일자 | 월별로 청구하는 수가 — 그 달 환자관리를 실시한 날 (100쪽, 질의응답 13) |
| 항 · 목 | 01 · 03 (응급 및 회송료 등란) |
| 코드 | 위험군에 따라 IB023 · IB024 · IB025 중 하나 |
| 특정내역 | 명일련 단위 MT002에 S012. 줄번호 단위 JT040은 적지 않습니다. 연간 외래 365회 초과자는 F029를 줄을 달리해 함께 적습니다(2024.7.1.부터). (질의응답 1) |
| 청구 시기 | 청구 가능 시기부터 2개월 이내 (99쪽) |
| 항 | 목 | 코드구분 | 코드 | 단가 | 일투 | 총투 | 금액 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 01 | 03 | 1 | IB024 | 11,660 | 1 | 1 | 11,660 |
| 특정내역 · 발생단위 1 · MT002 · S012 | |||||||
| 구분 | 본인부담 |
|---|---|
| 가500 · 재진진찰료 · 지정 검사 | 적용기간 동안 고혈압·당뇨병 주상병 외래 진료분 — 요양급여비용 총액의 20/100 (고시). 의원 외래 법정 부담률은 30%입니다. |
| 환자관리료 IB023~IB025 | 20/100. 20%보다 낮은 부담률을 적용받는 경감 대상자는 그 부담률. 만 65세 이상은 시행규칙 별표 3에 따른 금액이 더 낮으면 그것을 적용. (환자관리료 안내지침 94쪽, 질의응답 3) |
| 차상위 · 의료급여 | 「국민건강보험법 시행령」 별표 2, 「의료급여법 시행령」 별표 1의 법정 본인부담률 (질의응답 4) |
| 그 밖의 진료 | 20% 목록에 없는 검사·처치, 주상병이 고혈압·당뇨병이 아닌 진료는 평소 부담률 |
심사불능 처리된 건은 사유를 보완해 다시 청구하고, 지급받은 명세서에서 빠진 진료내역은 그 부분만 추가 청구합니다. (환자관리료 안내지침 101쪽)
IB011·IB012·IB013·IB041·IB042로 청구 — 지금은 AX001~AX005S013)로 검사비 청구전자차트마다 기능 이름과 위치는 다릅니다. 처음 한 번은 전자차트 업체에 아래 기능이 있는지 확인하시고, 매월 청구 전에는 명세서를 이 순서로 보십시오.
AX001~AX005 · IB023~IB025가 있고, 옛 IB011·IB012·IB013·IB041·IB042는 쓰지 않게 막혀 있는가케어플랜을 수립한 등록 환자가 「The 건강보험」 앱(오른쪽 위 「바로가기」 → 참여신청)으로 신청하면, 신청일부터 1년 동안 포인트를 쌓습니다. (환자용 안내문)
| 구분 | 항목 | 적립 기준 | 적립 | 한도 |
|---|---|---|---|---|
| 참여 | 참여 신청 | 참여 신청 시 | 일시 적립 | 5,000 |
| 실천 | 케어플랜 수립 | 수립 시 | 일시 적립 | 5,000 |
| 걸음 수 | 케어플랜의 목표 걸음 수 이상 | 일당 100 | 20,000 | |
| 자가측정(혈압 또는 혈당) | 주 1~2회 (1일 1회만 인정) | 회당 250 | 20,000 | |
| 교육·상담 | 연간 1~5회 | 회당 4,000 | 20,000 | |
| 점검 평가 | 점검 및 평가 | 연간 1~2회 | 회당 5,000 | 10,000 |
| 합계 | 1년 | 80,000 | ||
포인트는 참여 의원에서 진료비 차감, 건강실천카드로 전환해 의원 진료비 결제(치과·한의원·보건소 제외), 공단 제휴 온라인 쇼핑몰 사용 중에서 고릅니다. (환자용 안내문)
대상·적용기간·인력·본인부담 20%·위험군·가500가~다 급여기준·별지 제36·37호. 참고한 문서는 개정안(「제2024-000호」 표기)이며, 확정 고시 번호는 원문으로 확인하십시오.
본문의 「○○쪽」은 이 자료의 쪽번호(93~105쪽), 「질의응답 N」은 Ⅷ장 질의·응답 번호입니다. 점수당 단가 2024년 의원 93.6원.
서비스 흐름·교육·위험군·자료제출 시스템·자주 묻는 질문. 「4차 FAQ Q○」는 7장 번호입니다. 본사업으로 바뀐 코드·본인부담·동시 산정은 위 비교표를 따르십시오.
특정기호 F030(382쪽), 특정내역 JT040(406쪽·718쪽), 코드 분류 AX(424쪽), 본인부담 계산(485쪽), 심사불능 사유(812쪽·815쪽).
AX 코드표와 4차 대비 변경점, 건강생활실천지원금제 포인트, 2026년 의원 점수당 단가 95.6원, 혁신 시범사업 중복 참여 제한.
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